委托方单位名称： 承接方单位名称：
（盖章） （盖章）
法定代表人： 法定代表人：
单位地址： 单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
电 话： 电 话：
电 传： 电 传：
传 真： 传 真：
开户银行： 开户银行：
银行帐号： 银行帐号：
签订合同代表（签字）： 签订合同代表（签字）：
日 期： 日 期：
年 月 日 年 月 日
建设行政主管部门 工商行政管理部门
审查意见 鉴证意见
（盖章） （盖章）
审查号： 审查号：
审查日期： 审查日期：
年 月 日 年 月 日
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